NGポイント

• 薬を準備する際、与薬する際に正しい容量を確認できていなかった
• 1人で準備をしてダブルチェックを行わなかった
• 与薬を実施する際にも確認をせずに患者さんに内服してもらった

薬の過剰投与に多い事例

• 5mg2T2×の処方に対し、指示の確認不足により１回2錠を与薬
• 抗がん剤を２週間投与する予定が、医師の処方間違いにより４週間投与
• 前日に医師より指示変更になり、1/2に減量されていたが指示を見落としており倍量投与

薬の過剰投与を防ぐポイント

• 与薬時に６つのRの確認を徹底する
• 必ず2人以上でダブルチェックを行う

薬剤投与は6つのR（正しい薬、正しい患者、正しい容量、正しい用法、正しい投与時間、正しい目的）が守られなければなりません。
特に過剰投与は、薬剤の主作用よりも副作用の方が強くでてしまう可能性もあります。

過剰投与を防ぐためには、与薬をする前の確認が非常に大切になってきます。
まずは薬を準備する段階、実際に患者さんに与薬をするとき。
必ず、目を変えてダブルチェックで確認するようにしましょう。

その際も指差し呼称を行うなどし、お互いに間違いが起こらないように工夫をしましょう。また薬剤準備の途中で中断したりしないように気を付けましょう。

薬剤に関する業務は過剰投与だけではなく、患者間違いや用法間違いなど非常にミスが起きやすいと言われています。
特に、与薬の実施者となることが多い看護師は他職種と比べても当事者になることも多いため緊張感をもって業務に臨みましょう。